威海市醫保局創新醫保基金監管方式,實現了醫保平臺與醫院HIS數據深度融合

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2019-10-12 15:04:28    來源: 威海市醫保局
為加強醫療保障基金監管,堅決打擊欺詐騙保行為,切實保障基金安全,按照《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)和《國家醫療保障局關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》(醫保辦發〔2019〕17號)文件要求,威海市作為國家醫保智能監控示范城市,不斷創新監管方式,提升監管效能,加快建設基金監管長效機制。

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為加強醫療保障基金監管,堅決打擊欺詐騙保行為,切實保障基金安全,按照《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)和《國家醫療保障局關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》(醫保辦發〔2019〕17號)文件要求,威海市作為國家醫保智能監控示范城市,不斷創新監管方式,提升監管效能,加快建設基金監管長效機制。

目前,威海市醫保局在前期率先完成醫保智能定位監控系統建設試點的基礎上,又實現了對威海市市立醫院和威海市中心醫院兩家醫院HIS數據實時采集。

通過與定點醫療機構HIS系統對接實現深度融合,做到“事前警示、事中管控、事后審核”全程智能監控,進一步提高基金監管的精準度和智能化水平。通過事前警示,可有效規避串換藥品和診療項目等欺詐騙保行為的出現,最大限度保證醫保基金使用安全,讓醫保醫師做到合理檢查、合理用藥、合理治療,從源頭上規范診療行為;通過事中管控,相關數據將實時上傳到我市醫保結算系統,醫保經辦人員可通過數據比對,及時審核醫療機構是否存在醫保違規行為,及時進行有效攔截和糾正,進一步提升醫保基金監管效能;通過事后審核,對醫療機構的門診、住院診療行為和醫保報銷單據進行智能審核,發現違規或可疑處方,系統會進行自動提醒,既可以及時反饋給院方,又便于醫保部門重點監控進行實地執法檢查,從而增加執法的針對性和準確性,進一步提高了醫保基金監管的精準度。

未來,威海市醫保局將進一步運用大數據、云計算和人工智能等新一代信息技術手段,對全市定點醫療機構HIS數據進行全面采集、實時監控和智能審核,全面保障我市醫療保障基金安全。(來源:市醫保局)

來源: 威海市醫保局
編輯: 仲鶴
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