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自動提醒、智能管理……威海醫保基金監管新舉措來了!

2019-10-16 編輯: 仲鶴

威海新聞網10月16日訊 日前,我市初步建設完成醫保數據采集管理系統,實現了對市立醫院和市中心醫院兩家試點醫院的HIS數據實時采集。這是繼完成醫保智能定位監控系統建設試點后,我市在醫保基金智能化監管方面實施的又一新舉措。據悉,新系統與HIS系統對接實現深度融合后,相關數據將實時上傳到我市醫保結算系統,醫保經辦人員可通過數據比對,及時審核醫療機構是否存在醫保違規行為,進一步提升醫保基金監管效能。

市醫保局相關負責人介紹,醫保數據采集管理系統包含數據標準管理、數據服務管理、數據質量管理、采集目標管理等多個菜單,醫保數據采集管理系統與醫院原有的HIS系統對接實現深度融合后,醫保經辦人員能在新系統實時看到兩家試點醫院的數據審核情況,如不合理的診療項目和用藥情況等。

“新系統會有審核預警提示,可以做到‘事前警示、事中管控、事后審核’全程智能監控。”該負責人表示,事前警示就是新系統根據對HIS系統數據分析,在醫保基金發生時通過設置的審核規則進行審核預警提示,可有效規避串換藥品和診療項目等欺詐騙保行為出現,最大限度保證醫保基金使用安全,讓醫保醫師做到合理檢查、合理用藥、合理治療。通過事中管控,相關數據將實時上傳到我市醫保結算系統,醫保經辦人員可通過數據比對,及時審核醫療機構是否存在醫保違規行為,及時進行有效攔截和糾正。通過事后審核,可對醫療機構的門診、住院診療行為和醫保報銷單據進行智能審核,發現違規或可疑處方,系統會自動提醒,既可以及時反饋給院方,又便于醫保部門重點監控進行實地執法檢查,從而增加執法的針對性和準確性。

“下一步,我們還將進一步運用大數據、云計算和人工智能等新一代信息技術手段,對全市定點醫療機構HIS數據進行全面采集、實時監控和智能審核,全面保障我市醫療保障基金安全。”這名負責人表示,新系統目前正在市立醫院及市中心醫院試點實施,后續將根據試點情況逐步向全市范圍推廣。

今年8月,《威海市醫保智能監管系統建設實施方案》發布,我市將利用兩年左右時間,圍繞對所有定點醫藥機構實現事前警示、事中管控和事后審核全過程監控的目標,重點做好定點醫療機構HIS數據采集管理系統、參保人員身份核驗平臺系統等七方面工作,至2021年6月,全面構建起符合我市實際的智能化監管系統。(Hi威海客戶端記者 王雪云 通訊員 馬珊珊)

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